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病例五伊丽莎白·冯·R小姐（弗洛伊德）
1892年秋，一个我熟悉的医生要我检查一位年轻的女士，她患有腿痛已有两年多了，并且走路困难。
这位医生在请求我时补充道，他认为这是一个癔症患者，尽管没有一般的神经症迹象。
他告诉我他稍微知道其家庭情况，在近几年中她家遇到过许多不幸，没有多少快乐。
首先是病人父亲去世，然后她母亲接受一个重大的眼睛手术，不久已婚的姐姐在坐月子后长期患心脏病而撒手西去。
所有这些困境及照顾病人大都落在了该病人身上。
我与这位24岁的年轻女士的第一次约见并没有帮助我在理解该病例方面有很大的进展。
她看上去理解力强、智力正常，忍受着她的烦恼，而这扰乱了她的社会生活和快乐，并扰乱了快活的氛围，我不禁想到这是一种癔症泰然漠视。
[222]她走路时身体上半部前屈，但没有使用任何拐杖支撑。
她的步态不像任何已知的病变类型，而且情况并不十分坏。
所有明显的情况是她诉说走路时感到很痛，走路和站立时很易疲劳，休息片刻后，疼痛减轻，但症状并未完全消失。
这种疼痛具有模糊的特征；我推测它属于疼痛性疲劳。
疼痛定位相当大，在右大腿的前面，从这里经常向周围扩散，而在该部位疼痛强度最大。
在这部位，皮肤和肌肉也对压力和捏起（尽管用任何针刺她一下，她表现出一种满不在乎）特别敏感。
皮肤和肌肉的痛觉过敏并不局限于这个部位，整个两腿多少也可观察到类似现象。
肌肉甚至比皮肤对疼痛更为敏感；但大腿是疼痛最敏感的部位。
两腿的运动能力不能说小，各反射显示中等强度。
无其他症状，所以无理由疑及任何严重的器质性感染的存在。
在过去的两年中，该病逐渐发展，其强度有很大的变化。
我认为对该病例下诊断不易，但我有两个理由决定同意我同事所提出的看法——这是一个癔症病例。
开始时，我对这个极聪明的病人所有描述疼痛的模糊特征有很深的印象。
一个患器质性疼痛的病人，除非他还有神经质，在描述病情时会如此肯定和镇静。
例如，他会说，有刺痛感，它们发生在一定的时间间隔中；从这个部位延伸到那个部位，对他来说，似乎是由某一件事或其他事所致的疼痛。
还有，当一个神经衰弱患者[223]在描述其疼痛时，他给人以这样一个印象，即他正在从事一个困难的、他的能力不太胜任的动脑筋的工作。
他的面容呆板并扭曲着，好像受一种沮丧情感的影响。
他的语调变得颤抖起来，并努力去发现表达的方法。
他否认医生所做的有关疼痛的描述，尽管其后清楚无疑是这么回事。
他的语言能力显然太差，以致难以找到表示他感觉的词汇，而这些感觉是独特的，过去所不知道的，所以他不可能对此给予一个详尽无遗的描述。
鉴于此，他从不试着增加新的细节，当要求他停止说话时，他肯定认为自己的讲话没有为医生所理解。
所有这些是因为疼痛分散了他全部的注意。
冯·R小姐的症状是以相反的方式表现的，由于她总是把自己的症状放在相当重要的位置，这驱使我们下结论，即她的注意也许放在别处，而疼痛仅仅是个附带的现象——她的注意力可能放在与之有关联的思想或情感上。
但是第二种因素甚至更有利于这种关于疼痛的观点。
如果一个人刺激某个患器质性疾病或神经衰弱患者的疼痛敏感部位，病人的脸会表现出不适或身体疼痛。
而且他在检查中有退缩和拒绝检查的表现。
然而在冯·R小姐这个病例中，如果某人压和提起两条腿痛觉过敏的皮肤和肌肉，她的脸呈奇特的表情，是一种快乐而不是疼痛。
她大声呼喊——我不禁想到她犹如有一种激起情欲的、令她高兴的感觉，她的脸变红，头向后仰，双眼闭起，身体后倾。
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